Zakrojone na szeroką skalę badanie kliniczne dotyczące strategii leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna wykazało, że zaoferowanie wszystkim pacjentom wczesnej zaawansowanej terapii zaraz po postawieniu diagnozy może radykalnie poprawić wyniki, w tym dziesięciokrotnie zmniejszyć liczbę osób wymagających pilnej operacji jamy brzusznej w celu leczenia choroby. .
W badaniu PROFILE, prowadzonym przez naukowców z Uniwersytetu w Cambridge, wzięło udział 386 pacjentów z nowo zdiagnozowaną, aktywną chorobą Leśniowskiego-Crohna. Rekrutując pracowników z 40 szpitali w Wielkiej Brytanii i przy wsparciu Sieci Badań Klinicznych Narodowego Instytutu Badań nad Zdrowiem i Opieką (NIHR), starano się sprawdzić, czy biomarker – sygnatura genetyczna – może przewidzieć, którzy pacjenci są narażeni na największe ryzyko nawrotów ich stanu oraz przetestować dwa różne podejścia do leczenia choroby.
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest chorobą trwającą całe życie, charakteryzującą się zapaleniem przewodu pokarmowego. Dotyka około jednej na 350 osób w Wielkiej Brytanii. Nawet w najłagodniejszej postaci może powodować objawy, które mają duży wpływ na jakość życia, w tym: ból brzucha, biegunkę, utratę wagi i zmęczenie. Zazwyczaj u pacjentów występują „zaostrzenia” stanu zapalnego, podczas których ich stan pogarsza się przez pewien czas, powodując więcej objawów i postępujące uszkodzenie jelit. Aż jeden na 10 pacjentów będzie wymagał pilnej operacji jamy brzusznej w celu leczenia swojego stanu w ciągu pierwszego roku od diagnozy.
Wyniki badania PROFILE, sponsorowanego przez szpitale uniwersyteckie w Cambridge (CUH), NHS Foundation Trust i Uniwersytet w Cambridge, opublikowano dzisiaj w czasopiśmie The Lancet Gastroenterology and Hepatology. Chociaż biomarker nie okazał się przydatny w wyborze terapii dla poszczególnych pacjentów, „odgórna” strategia leczenia polegająca na stosowaniu leku infliksymab bezpośrednio po postawieniu diagnozy przyniosła dramatyczne rezultaty.
Infliksymab działa poprzez blokowanie białka występującego w układzie odpornościowym organizmu, TNF (czynnika martwicy nowotworu) alfa, które odgrywa ważną rolę w zapaleniu. Lek podaje się poprzez regularne wlewy dożylne bezpośrednio do krwiobiegu lub wstrzyknięcia podskórne. Jednak ze względu na historyczne obawy dotyczące kosztów i skutków ubocznych – w tym zwiększonego ryzyka infekcji związanej z immunosupresją – obecnie jest ona oferowana tylko wtedy, gdy u pacjentów występują regularne zaostrzenia choroby, które nie odpowiadają na słabsze metody leczenia.
W badaniu PROFILE pacjentów przydzielano losowo do jednej z dwóch grup terapeutycznych. Każdej grupie podano inną strategię leczenia, a pacjentów obserwowano przez rok.
Pierwszą grupę leczono metodą „przyspieszonego leczenia”, czyli konwencjonalną strategią leczenia stosowaną w Wielkiej Brytanii i większości krajów na całym świecie. W tej grupie pacjenci rozpoczynali leczenie infliksymabem jedynie wtedy, gdy ich choroba postępowała i nie reagowała na inne, prostsze metody leczenia.
Natomiast druga grupa była leczona metodą „odgórną” – czyli otrzymywała infliksymab możliwie jak najszybciej po postawieniu diagnozy, niezależnie od nasilenia objawów.
Wyniki były dramatyczne: u 80% osób otrzymujących terapię odgórną stwierdzono kontrolę zarówno objawów, jak i markerów stanu zapalnego przez cały rok w porównaniu z zaledwie 15% osób otrzymujących terapię przyspieszoną.
U dwóch trzecich (67%) pacjentów w grupie stosującej metodę „odgórną” pod koniec badania w badaniu kamerą endoskopową nie stwierdzono żadnych owrzodzeń – zjawisko to nazywa się remisją endoskopową. Remisję endoskopową uważa się za bardzo ważną, ponieważ konsekwentnie wiąże się ją ze zmniejszonym ryzykiem późniejszych powikłań choroby Leśniowskiego-Crohna. Większość wcześniejszych badań klinicznych nad terapiami uznano za bardzo udane, biorąc pod uwagę uzyskanie remisji endoskopowej u 20–30% pacjentów.
Oprócz tych wyników, pacjenci w ramieniu badania odgórnego charakteryzowali się również wyższą oceną jakości życia, mniejszym stosowaniem leków steroidowych i mniejszą liczbą hospitalizacji.
Co zaskakujące, podczas gdy około jeden na 20 pacjentów (5%) w grupie leczenia konwencjonalnego wymagał pilnej operacji jamy brzusznej z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna, tylko jeden na 193 (0,5%) otrzymujący terapię „odgórną” wymagał takiej operacji.
Doktor Nuru Noor z Wydziału Medycyny Uniwersytetu w Cambridge, jeden z głównych badaczy i pierwszy autor badania, powiedział: „Historycznie rzecz biorąc, leczenie zaawansowaną terapią, taką jak infliksymab, w ciągu dwóch lat od diagnozy, uznawano za „wczesne” a zatem podejście oparte na „przyspieszonej intensyfikacji leczenia” jest „wystarczająco dobre”. Jednak nasze odkrycia na nowo definiują to, co należy uznać za wczesne leczenie.
„Gdy tylko u pacjenta zostanie zdiagnozowana choroba Leśniowskiego-Crohna, zegar tyka – i prawdopodobnie tyka już od jakiegoś czasu – jeśli chodzi o uszkodzenia jelit, dlatego należy rozpocząć terapię zaawansowaną, taką jak infliksymab tak szybko, jak to możliwe. Pokazaliśmy, że rozpoczynając leczenie, możemy osiągnąć lepsze wyniki dla pacjentów, niż wcześniej zgłaszano”.
W rzeczywistości, jak twierdzą naukowcy, poprawa zaobserwowana wśród pacjentów biorących udział w badaniu otrzymujących terapię „odgórną” może być jeszcze bardziej wyraźna w porównaniu ze zwykłą opieką kliniczną. Niewielu pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna objętych standardową opieką kliniczną otrzymuje szybkie, „przyspieszone podejście stopniowe” przewidziane w protokole badania, dlatego też korzyści z wdrożenia podejścia „odgórnego” w standardowej opiece klinicznej mogą być jeszcze bardziej widoczne.
Co najważniejsze, zespół nie stwierdził różnic w ryzyku poważnej infekcji pomiędzy strategiami leczenia, co sugeruje, że infliksymab bezpośrednio po postawieniu diagnozy był dobrze tolerowany, wbrew wcześniejszym obawom co do jego bezpieczeństwa. Ponadto koszt leku, który jest obecnie nieopatentowanym, generycznym i „biopodobnym” lekiem, znacznie spadł z około 15 000 funtów do około 3000 funtów na pacjenta rocznie.
Główny badacz badania PROFILE, profesor Miles Parkes, dyrektor Centrum Badań Biomedycznych NIHR w Cambridge, powiedział: „Do tej pory panował pogląd: «Dlaczego miałbyś stosować droższą strategię leczenia i potencjalnie nadmiernie leczyć ludzi, jeśli istnieje szansa, że może mimo wszystko poradzą sobie?
„Jak wykazaliśmy i jak wykazały poprzednie badania, w rzeczywistości istnieje dość wysokie ryzyko, że u osoby chorej na chorobę Leśniowskiego-Crohna wystąpią zaostrzenia choroby i powikłania nawet w pierwszym roku po diagnozie.
„Teraz wiemy, że możemy zapobiec większości niekorzystnych skutków, w tym konieczności pilnej operacji, zapewniając strategię leczenia, która jest bezpieczna i staje się coraz bardziej przystępna. Jeśli spojrzymy na bezpieczeństwo całościowo, łącznie z koniecznością hospitalizacji i pilną operacją, wówczas najbezpieczniejszą rzeczą z punktu widzenia pacjenta jest zaoferowanie terapii „odgórnej” bezpośrednio po postawieniu diagnozy, zamiast czekać i stosować leczenie „stopniowe”.
Zespół PROFILE aktywnie pracuje obecnie nad analizą ekonomiki zdrowia, aby sprawdzić, czy korzyści z terapii przewyższają jej koszty.
Profesor Parkes dodał: „Musimy pomyśleć nie tylko o tych pięciu procentach osób wymagających operacji. W ramieniu „w górę” u wielu osób wystąpiły zaostrzenia choroby, które niekoniecznie wymagały operacji. A za każdym razem, gdy ktoś zaostrzył się, wymagał leczenia kilka konsultacji z lekarzami specjalistami i pielęgniarkami, badania kliniczne, takie jak tomografie i kolonoskopie, przerwy w pracy, przerwy w nauce itd. – wszystko to ma poważny wpływ na jakość życia poszczególnych osób”.
Chociaż istnieją inne leki przeciw TNF, takie jak adalimumab, które działają podobnie do infliksymabu i są znacznie tańsze, potrzebne są dalsze badania, aby zrozumieć, czy byłoby to równie skuteczne klinicznie.
Ruth Wakeman, dyrektor ds. usług, rzecznictwa i dowodów w firmie Crohn's & Colitis UK, powiedziała: „Choroba Leśniowskiego-Crohna dotyka ponad 200 000 osób w Wielkiej Brytanii i wiemy, że wiele z nich ma objawy przez długi czas, zanim zostaną zdiagnozowane. Jednak diagnoza nie jest kluczem do końcu swojej podróży, a metoda prób i błędów związana ze znalezieniem odpowiedniego leczenia może być trudna i niepokojąca.
„To badanie pokazuje, jak radykalną różnicę może przynieść wczesne leczenie zaawansowaną terapią nowo zdiagnozowanym pacjentom. Osoby z chorobą Leśniowskiego-Crohna nie chcą utknąć w szpitalu ani poddawać się operacji, chcą być w świecie i żyć swoim życiem. Wszystko, co przyspiesza drogę do remisji, może być tylko dobre”.
Badanie zostało sfinansowane przez Wellcome i PredictImmune Ltd przy wsparciu Centrum Badań Biomedycznych NIHR Cambridge.