Jak wynika z dzisiejszej prezentacji wygłoszonej dzisiaj na Konferencji na temat Retrowirusów i Zakażeń Oportunistycznych (CROI) w Denver, czworo dzieci nie było zakażonych wirusem HIV przez ponad rok po przerwaniu terapii przeciwretrowirusowej (ART) w celu sprawdzenia, czy uda im się osiągnąć remisję wirusa HIV. . Dzieci, które zaraziły się wirusem HIV przed urodzeniem, włączono do badania klinicznego finansowanego przez Narodowy Instytut Zdrowia, w ramach którego w ciągu 48 godzin od urodzenia rozpoczęto leczenie ART, a następnie ściśle monitorowano pod kątem bezpieczeństwa leku i supresji wirusa HIV. Ogłoszone dzisiaj wyniki są następstwem planowanych przerw w stosowaniu ART, gdy dzieci spełnią wcześniej określone kryteria wirusologiczne i immunologiczne.
„Te odkrycia stanowią wyraźny dowód na to, że bardzo wczesne leczenie umożliwia unikalnym cechom układu odpornościowego noworodków ograniczenie rozwoju rezerwuaru wirusa HIV, co zwiększa szanse na remisję wirusa HIV” – powiedziała dyrektor NIAID Jeanne Marrazzo, MD, MPH „Obiecujące sygnały z tego badania to latarnią morską dla przyszłej nauki o remisji wirusa HIV i podkreślają niezastąpioną rolę globalnej sieci klinicystów i personelu badawczego, którzy z najwyższą starannością realizują badania nad HIV u dzieci i młodzieży”.
Postępy w ART znacznie ograniczyły okołoporodowe przenoszenie wirusa HIV, gdy dziecko zaraża się wirusem HIV w macicy, podczas porodu lub poprzez spożycie mleka od osoby karmiącej piersią. Jeśli dojdzie do przeniesienia wirusa, dzieci muszą przez całe życie stosować ART, aby kontrolować replikację wirusa i chronić swój układ odpornościowy przed powikłaniami zagrażającymi życiu. Zazwyczaj przerwa w leczeniu prowadzi do szybkiego wznowienia replikacji wirusa HIV i wykrycia wirusa we krwi w ciągu kilku tygodni. Jednak w 2013 roku w opisie przypadku opisano niemowlę urodzone z wirusem HIV w Mississippi, które rozpoczęło leczenie w 30. godzinie życia, odstawiono ART w wieku 18 miesięcy i pozostawało w remisji bez dowodów wykrywalnego wirusa HIV przez 27 miesięcy.
Opierając się na obserwacji, że bardzo wczesne rozpoczęcie ART może ograniczyć zdolność wirusa HIV do tworzenia rezerwuarów uśpionego wirusa u niemowląt, badacze rozpoczęli wczesne badanie słuszności koncepcji bardzo wczesnej ART u niemowląt przeprowadzone w Brazylii, Haiti, Kenii, Malawi, Południowej Afryka, Tanzania, Tajlandia, Uganda, Stany Zjednoczone, Zambia i Zimbabwe. Poprzednie publikacje z badania klinicznego wykazały, że ART rozpoczęta w ciągu kilku godzin od urodzenia była bezpieczna i skuteczna w osiąganiu i utrzymywaniu supresji wirusa HIV. Niewielka podgrupa dzieci osiągnęła trwałą supresję wirusa HIV i spełniła inne wcześniej określone kryteria badania dotyczące przerwania ART. Kryteria te obejmują trwały brak replikacji wirusa HIV od 48 tygodnia od rozpoczęcia ART, brak wykrywalnych przeciwciał w pobliżu momentu przerwania ART oraz liczba limfocytów T CD4+ (główny cel komórek odpornościowych wirusa HIV) podobna do tej u dziecka bez HIV. Dzieci, które spełniały te kryteria, były starsze niż 2 lata i przestały pić mleko matki, kwalifikowały się do przerwania ART.
Dane przedstawione w CROI podsumowały doświadczenia sześciorga dzieci, wszystkie w wieku 5 lat, które kwalifikowały się do przerwania terapii ART pod ścisłym monitorowaniem stanu zdrowia i bezpieczeństwa. Czworo z szóstki dzieci doświadczyło remisji wirusa HIV, definiowanej jako brak replikacji wirusa przez co najmniej 48 tygodni przerwy w leczeniu ART. Jeden z nich doświadczył remisji przez 80 tygodni, ale potem poziom wirusa HIV wzrósł do wykrywalnego poziomu. Trzej inni pacjenci byli i pozostają w remisji odpowiednio przez 48, 52 i 64 tygodnie. Jednakże u dwójki dzieci nie doszło do remisji, a ich wirus HIV stał się wykrywalny odpowiednio w ciągu trzech i ośmiu tygodni po przerwaniu terapii ART. U dwójki dzieci, u których zakażenie wirusem HIV powróciło w 8. i 80. tygodniu ciąży, doświadczyło łagodnego ostrego zespołu retrowirusowego (ARS) z objawami takimi jak ból głowy, gorączka, wysypka, obrzęk węzłów chłonnych, zapalenie migdałków, biegunka, nudności i wymioty. U jednego dziecka stwierdzono wyraźnie niski poziom białych krwinek, które są rodzajem komórek odpornościowych. Zarówno ARS, jak i niedobór białej krwi ustąpiły przed lub wkrótce po ponownym rozpoczęciu ART. Trójka dzieci, u których wystąpił nawrót wirusa, powróciła do supresji wirusa HIV w ciągu sześciu, ośmiu i 20 tygodni od wznowienia terapii ART.
„To pierwsze badanie, w którym rygorystycznie powtórzono i rozszerzono wyniki zaobserwowane w opisie przypadku z Mississippi” – powiedziała wiodący wirusolog Deborah Persaud, lekarz medycyny, profesor pediatrii w Szkole Medycznej Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa i dyrektor Wydziału Pediatrii Chorób Zakaźnych w Centrum Dziecięcym Johnsa Hopkinsa w Baltimore. „Wyniki te są przełomowe dla badań nad remisją i leczeniem wirusa HIV, a także wskazują na konieczność natychmiastowego przeprowadzenia badań noworodkowych i rozpoczęcia leczenia w placówkach opieki zdrowotnej w przypadku wszystkich niemowląt potencjalnie narażonych na zakażenie wirusem HIV w macicy”.
Najnowsze odkrycia pokazują, że bardzo wczesne rozpoczęcie ART ma różne, ale korzystne skutki w zakresie kontroli wirusa HIV. Chociaż ARS był na ogół łagodny i ustąpił w obu przypadkach, autorzy przestrzegli, że konieczne jest ścisłe monitorowanie tego potencjalnego zdarzenia w ramach trwających i przyszłych badań nad remisją wirusa HIV z przerwaniem ART. Dzieci biorące udział w tym badaniu przyjmowały schematy ART z lekami, które od dziesięcioleci stanowią część standardowej terapii pierwszego rzutu. Planowane są lub są w toku dalsze badania mające na celu zrozumienie, w jaki sposób obserwacje te mogą różnić się u dzieci otrzymujących nowsze, silniejsze generacje leków przeciwretrowirusowych, a także identyfikację biomarkerów umożliwiających przewidywanie prawdopodobieństwa remisji wirusa HIV lub nawrotu choroby po przerwaniu terapii ART. Konieczne są również dodatkowe badania, aby zrozumieć mechanizmy, dzięki którym odporność noworodków i bardzo wczesne rozpoczęcie ART ograniczają tworzenie się rezerwuarów wirusa HIV i przyczyniają się do remisji obserwowanej w tym badaniu.
„ART zmienił paradygmat opieki nad HIV, ale leczenie to długa droga, szczególnie w przypadku dzieci, które przeżyły HIV przez całe życie” – powiedziała Adeodata Kekitiinwa, MBChB, MMed, emerytowany profesor nadzwyczajny kliniczny na Wydziale Pediatrii w Baylor College of Medicine, autor badań i kierownik ośrodka badań klinicznych w Kampali w Ugandzie. „To badanie przybliża nas o krok do kolejnej zmiany paradygmatu, w ramach której nasze podejście do ART mogłoby być tak skuteczne, że można byłoby je stosować przez okres życia, a nie przez całe życie”.
Te trwające badania są prowadzone przez międzynarodową sieć badań klinicznych nad AIDS u dzieci i młodzieży u matek (IMPAACT), która jest finansowana przez Narodowy Instytut Alergii i Chorób Zakaźnych (NIAID), część Narodowego Instytutu Zdrowia, przy współfinansowaniu ze strony Narodowy Instytut Zdrowia Dziecka i Rozwoju Człowieka Eunice Kennedy Shriver (NICHD) oraz Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (NIMH).
Badania prowadziły współprzewodniczące badania Ellen Chadwick, MD, profesor pediatrii w Northwestern University Feinberg School of Medicine oraz Yvonne Bryson, MD, profesor pediatrii w David Geffen School of Medicine i Mattel Children's Hospital na UCLA oraz dyrektor konsorcjum na rzecz AIDS w Los Angeles i Brazylii. Doktor Kekitiinwa, MS Boniface Njau, koordynator badania w Kilimandżaro Christian Medical Center w Tanzanii i Teacler Nematadzira, MBChB, badacz terenowy na Uniwersytecie Zimbabwe i Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco Collaborative Research Program w dalszym ciągu kierują zespołami badawczymi nadzorującymi opiekę nad dziećmi którzy doświadczyli remisji wirusa HIV. Jennifer Jao, MD, MPH, profesor pediatrii na Northwestern University Feinberg School of Medicine, przejęła od tego czasu rolę współprzewodniczącej badania wraz z dr Chadwickiem. Pełny zespół badawczy IMPAACT P1115 składa się z setek pracowników w 30 ośrodkach wspieranych przez NIAID i NICHD w 11 krajach objętych badaniem.